'00수술' 받았는데 "수술 아냐"…보험금 지급 거절

금감원, 상해·질병보험 민원사례 공개

직장인 임모씨는 길을 걷다 떨어지는 나무에 머리를 다쳤다. 그는 병원에서 상처 부위를 꿰매는 창상봉합술을 받았다. 이후 수술보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다.

수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 받은 경우에만 지급한다. 약관에서 수술은 치료 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다. 치료 명칭에 '수술'이나 '~술'이라는 표현이 있더라도 모두 약관상 수술에 해당하는 건 아니다.

금융감독원은 피보험자의 신체에 발생하는 질병·상해를 보장하는 상해·질병보험 관련 유의사항을 23일 공개했다.

장모씨는 낙상사고로 인한 뇌출혈로 A병원에서 180일간 입원한 후 B병원으로 옮겨 상해입원일당 보험금을 청구했다. 보험사는 A병원 입원에 대한 보험금만 지급하고 B병원은 거절했다. 입원비는 6개월 등 약관상 지급 일수에 한도가 있다. 동일한 상해(질병)를 치료하기 위한 2회 이상의 입원은 이를 1회의 입원(계속 입원)으로 간주하고 각 입원 일수를 합산해 계산한다.

안모씨는 암 수술 이후 요양병원에 입원해 항암치료와 무관하게 후유증 완화와 면역력 증진에 좋은 요양 치료를 받았다. 이후 보험사에 입원 일당 보험금을 청구했지만 거절당했다. 암 후유증 완화 등 질병 치료를 직접적 목적으로 하지 않는 경우 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

김모씨는 병원에서 임상적 추정으로 제자리암을 진단받았다. 이후 암 진단비 보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다. 확정진단으로 볼 수 있는 병리조직검사 결과가 없었기 때문이다. 약관에서 정한 방법에 따른 진단 확정을 받지 못할 경우에도 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

이모씨는 뇌혈관질환을 진단받고 진단비 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. 영상판독결과지 등 이씨가 제출한 의무기록에 뇌혈관 질환임을 판단할 수 있는 충분한 증거가 없었기 때문이다.

최모씨는 요추간판탈출증으로 인한 척추 장해로 질병후유장해 보험금을 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다. 보험 가입 전에도 동일 부위에 동일 정도의 척추 장해를 진단받은 사실이 확인됐기 때문이다. 보험 가입 전 이미 후유장해가 있었던 경우 같은 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안해 보험금이 지급되지 않거나 일부만 지급될 수 있다.

금감원 관계자는 "실제 보험금 지급 대상 여부는 개별 보험약관과 구체적 사실관계에 따라 달라질 수 있기 때문에 반드시 해당 약관 등을 확인해야 한다"고 밝혔다.